SuperCycleEnduroin群馬参加申込書   



必要事項を記入して、誓約書に同意の上、送信して下さい。
住所は、必ず郵便物が届く住所でお願いします。 送信後、事務局口座へお振込下さい。
入金確認後、事務局より受理書を送付致します。
緊急連絡先は、怪我など場合にご家族などの連絡を取る為のものです。

01 第1ライダー    カナ
           氏名
02 第1ライダー〒住所
03 第1ライダー
TEL
携帯
04 第1ライダー緊急連絡先(本人以外)
TEL
携帯
05 第1ライダー性別
06 第1ライダー
生年月日      年    月    日    才
血液型   A  B  O  AB
07 チーム名
08 参加カテゴリー 
男子ソロ
男子チーム
女子ソロ
女子チーム
男女混成チーム
ファミリーチーム
09 参加カテゴリー ロード
8時間エンデューロ
男子チーム
女子チーム
男女混成チーム
ファミリーチーム
10 参加料金           
90分¥8000
8時間2名チーム・・・・¥24000
8時間3名チーム・・・・¥34000
8時間4名チーム・・・・¥44000
8時間5名チーム・・・・¥50000
8時間6名チーム・・・・¥57000
8時間7名チーム・・・・¥63000
8時間8名チーム・・・・¥68000
8時間9名チーム・・・・¥72000
11 第2ライダー  
カナ
氏名                   性別 

住所
TEL              携帯
緊急連絡先(本人以外)
12 第3ライダー
カナ
氏名                   性別

住所              携帯
緊急連絡先(本人以外)
13 第4ライダー
カナ
氏名                   性別

住所
TEL              携帯
緊急連絡先(本人以外)
14 第5ライダー
カナ
氏名

住所
TEL              携帯
緊急連絡先(本人以外)
15 第6ライダー
カナ
氏名                  性別

住所
TEL              携帯
緊急連絡先(本人以外)
16 第7ライダー
カナ
氏名                  性別

住所
TEL              携帯
緊急連絡先(本人以外)
17 第8ライダー
カナ
氏名                  性別

住所
TEL              携帯
緊急連絡先(本人以外)
22 第9ライダー
カナ
氏名                   性別

住所
TEL              携帯
緊急連絡先(本人以外)
23 誓約書
 スーパーサイクルエンデューロ主催者殿
私は本競技参加に当たり起因や内容に関係なく、死亡または負傷しても主催者及び関係者他の参加者などすべての人に対して損害賠償を請求したり、非難したり中傷したり集計を含む大会運営にクレームをつけたりしないことを誓約致します。また、私に対する補償は大会に掛けられた傷害保険の範囲内(下記参照)であることを確認、了承いたします。従って、私はここに、私自身、私の遺言執行人、管財人、相続人、近親者などのいずれからも私の被った一切の傷害について賠償請求、訴訟の提起及びそれらのための弁護士費用など支払請求を行わないことを誓います。そしてレース前レース中に限らず体調が悪くなった場合は即座に大会を放棄します。またマナーとルールを守り、もし他の人と問題が生じた時は、すべて当人同士の問題としほかの人には一切迷惑をかけないことを約束します。最後に主催者は、本大会における参加者及びマシンの写真、ビデオ等のすべての映像権利を所有し、その目的を問わず使用することを認めます。
<主催者契約の保険金額> 死亡300万円・入院日額3000円・通院日額1000円
同意する
同意しない

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