秩父・美の山チャレンジヒルクライム 参加申込書


必要事項を記入して、誓約書に同意の上、送信して下さい。
送信後、2日以内に事務局口座へお振込下さい。
入金確認後、事務局より受理書を送付致します。

 
01 参加者
カナ
氏名
02 参加者住所
03 参加者
TEL
携帯
04 参加者性別
05 参加者
生年月日      年    月    日    才
血液型  RH + - A  B  O  AB
06 緊急連絡先 氏名
TEL
携帯
07 チーム名
08 参加カテゴリー  
A−1小学3年生〜6年生
A−2中学生
B16歳〜29歳 男子
C30歳〜39歳 男子
D40歳〜49歳 男子
E50歳以上 男子
F16歳〜29歳 女子
G30〜39歳40歳以上 女子
H40歳以上 女子
IMTB男子
JMTB女子
09 参加料金 ヒルクライムA−1・¥3500
ヒルクライムA−2・¥4500
ヒルクライム一般・・¥7000
10 誓約書
大会主催者殿私は本競技参加に当たり起因や内容に関係なく、死亡または負傷しても主催者及び関係者他の参加者などすべての人に対して損害賠償を請求したり、非難したり中傷したり集計を含む大会運営にクレームをつけたりしないことを誓約致します。また、私に対する補償は大会に掛けられた傷害保険の範囲内(下記参照)であることを確認、了承いたします。従って、私はここに、私自身、私の遺言執行人、管財人、相続人、近親者などのいずれからも私の被った一切の傷害について賠償請求、訴訟の提起及びそれらのための弁護士費用など支払請求を行わないことを誓います。そしてレース前レース中に限らず体調が悪くなった場合は即座に大会を放棄します。またマナーとルールを守り、もし他の人と問題が生じた時は、すべて当人同士の問題としほかの人には一切迷惑をかけないことを約束します。最後に主催者は、本大会における参加者及びマシンの写真、ビデオ等のすべての映像権利を所有し、その目的を問わず使用することを認めます。
<主催者契約の保険金額> 死亡300万円・入院日額3000円・通院日額1000円
同意する
同意しない

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